Fiche d’observation clinique (patho)

1) Anamnèse :

Nom :………………………………Prénom :……………………………………….

Age :……………………………… Profession :…………………………………….

Adresse :…………………… Motif de consultation :……………………………….

Etat général :………………………………………………………………………….

Antécédents personnels :……………………………………………………………..

Antécédents héréditaires :…………………………………………………………….

2) Examen exo-buccal :

Symétrie du visage :…………………………………………………………………..

Egalité des étages :……………………………………………………………………

Amplitude d’ouverture buccale :………………………………………………………

ATM :…………………………………………………………………………………

ADP :………………………………………………………………………………….

3) Examen endo-buccal :

Haleine :……………………………………………………………………………….

Hygiène buccale:………………………………………………………………………

Formule dentaire:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Indice CAO :…………………

Joues :……………………………………………………………………………………

Langue :…………………………………………………………………………………

Percussions axiales :……………………………………………………………………

Percussions transversales :…………………………………………………………….

Dents mobiles :…………………………………………………………………………

Dent à extraire :………………………………………………………………………..

4) Diagnostic :

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5) Conduite à tenir :

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